Formularz doboru wózka inwalidzkiego

* pole wymagane

Jak korzystać

---

Imię

Nazwisko

Adres Email*

Wiek*

Wzrost*

cm

Waga*

kg

Niepełnosprawność*

--------- Amputacja Choroba Alzheimera i demencje Choroba Parkinsona Choroby reumatyczne Epilepsja Inne... Mózgowe porażenie dziecięce (MPD) Osłabienie mięśni Paraplegia Stwardnienie rozsiane (SM) Udar mózgu Złamanie kości udowej Złamanie podudzia Złamanie w obrębie miednicy Disability

1. Potrzeba fizyczna

* pole wymagane

---

Długość uda + pośladki*

od 42.0 cm

Length of the measured lower leg

Wysokość od siedziska do barków*

do 97.0 cm

Length from waist to shoulder

Szerokość bioder*

do 75.0 cm

Linear width of the hips

Bez kończyn/y dolnych Without the lower limb(s)

Pracująca jedna ręka At least one hand working

Sprawna/e kończyna dolna With working lower limb(s)

Przeznaczenie*

Codzienny użytek

Toaletowy

Prysznicowy

Purpose

2. Potrzeba wygody

---

Zabezpieczenie przeciwodleżynowe pośladków Protection of bedsores of the buttocks

Zabezpieczenie przeciwodleżynowe pleców Protection of bedsores of the back

Zabezpieczenie przeciw wypadnięciu (pasy, szelki) Protection against falling out (belts, braces)

Zabezpieczenie przed zsuwaniem się nóg z podnóżka Protection against slipping off the legs from the footrest

Zabezpieczenie przed opadaniem głowy Head-drop protection

Zabezpieczenie przed opadaniem tułowia w bok Protection against falling to the side with the torso

Zabezpieczenie porażonej ręki Protection of an paralysis hand

Zabezpieczenie przed zaciskaniem nóg Leg clamping protection

Możliwość wypróżnienia się na wózku Possibility to defecate in a wheelchair

Możliwość regulacji kąta zgięcia w kolanie The knee bend angle can be adjusted

Możliwość przebrania na spacerze Possibility of changing clothes on a walk

Możliwość zainstalowania stolika z przodu wózka Possibility to install a table in front of the wheelchair

Możliwość regulowania podłokietników The armrests can be adjusted

Łatwiejsze wstawanie Easier getting up

Bezobsługowe koła tylne Maintenance-free rear wheels

Możliwość poprawienia oparcia do wygodnego kąta The possibility of adjusting the backrest to a comfortable one

Wygodniejsze siedzisko A more comfortable seat

3. Potrzeba bezpieczeństwa

---

Możliwość przejazdu z butlą z tlenem Possibility to travel with an oxygen cylinder.

Możliwość skorzystania z respiratora Possibility to use a respirator

Obecność kroplówki The presence of a intravenous drip

Zabezpieczenia w padaczce Safety features in epilepsy

Możliwość reakcji na omdlenie Possible reaction to fainting

Zabezpieczenie przed wywrotką w tył Rear tipping protection

4. Potrzeba spacerów

---

Bezpieczne zjazd i wjazd po pochylni Safe descent and ramp up

Przewożenie kul Transporting crutches

Jazda po trawie Driving on the grass

Możliwość przebrania na spacerze Possibility of changing clothes on a walk

Zabezpieczenie przed samodzielnym zjazdem Protection against unassisted descent

Zabezpieczenie przed wywrotką w tył Rear tipping protection

Możliwość wjazdu na krawężnik Access to the curb possible

Możliwość transportu wózka w aucie Possibility to transport the wheelchair in the car

Możliwość wyprostowania się przy pchaniu Possibility to straighten up when pushing

Możliwość zabrania potrzebnych rzeczy Possibility to take necessary things

5. Potrzeba transpozycji w mieszkaniu

---

Przejazd przez drzwi, szerokość 80 cm Passage through the door, 80 cm wide

Niska wysokość pod pośladkami przy przesiadaniu się na bok Low height under the bottom when moving to the side

Brak obijania nóg w podnóżki podczas przesiadki No leg rests are bumped into the footrests during a transfer

Bezpieczne przesiadanie się na wprost Safe transfer straight ahead

Wygodne podnoszenie się przy wstawaniu Comfortable getting up when standing up

6. Potrzeba opiekuna

---

Możliwość przewiezienia drobnych przedmiotów Possibility to transport small items

Możliwość zablokowania kół na pochyłym The ability to block the wheels on a slope

Bez pompowania kół No tire pumping

Wygodna pozycja do prowadzenia Comfortable driving position

Zabieranie butli z tlenem Taking the oxygen cylinder

Szybka zmiana pozycji do leżenia Quick change of lying position

Możliwość jedzenia posiłków na wózku Possibility to eat meals in a wheelchair

Możliwość podania kroplówki Possibility to administer a drip

Zabezpieczenie przed spadaniem stóp Protection against falling feet

Możliwość wypróżnienia się na wózku Possibility to defecate in a wheelchair

7. Potrzeby indywidualne

---

Opadanie na bok siedząc w wózku Falling to the side of the wheelchair

Żylaki podudzia Varicose veins of the lower leg

Zabezpieczenie przed atakiem padaczki Protection against epilepsy

8. Potrzeba ceny

---

Poniżej 800 zł

Do 1000 zł

Do 1700 zł

Do 3000 zł

Powyżej 3000 zł